事後アンケート登録フォーム

アンケートご協力のお願い

医療機関評価機構 患者向けサービスレベルの評価をご利用いただきありがとうございます。
利用された方へ、アンケートをお願いしております。
更なる医療品質並びにサービス向上の為、お気づきになった良い点、改善すべき点がございましたらお教えいただければ幸いです。

医療機関の診療行為を行けた方からのアンケートのみが登録可能です。
アンケート内容は診療行為を受けた方からのアンケートか否かを医療機関に確認を取っています。
不明の場合には詳細を確認させていただく場合がありますことをご了承ください。

全ての項目で入力必須となります。

(1)医療機関名

(2)受診日

(3)本日の医療及びサービス品質の評価(5段階評価)

 

(4)コメントをお願いいたします

※(注)HP 掲載はGoogle、caloo等を予定しています。

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(6)メールアドレス

問い合わせ先

〒100-0013 東京都千代田区霞が関1-4-1
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